医保“定额报销”，开原研药更容易了？
2026-05-29 00:25:59 新浪新闻
“原来难以买到的原研药，当前触手可及了。”在上海工作的王霖最近有个突出感受，过往需要跑几个大三甲医院才能开到的原研药，现在在一些社区医院就能开。“定额报销”并非空穴来风。国家医保局明确，指导医疗机构按规定和报量优先采用中选产品，在集采协议外，医疗机构可以使用其他的非中选产品，包括原研药，避免临床选用过程中的“一刀切”。企业可以自行定价，只要能够说服患者愿意承受高于支付标准的这部分价差。医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。 付款方式上，超出支付标准的部分，新规要求患者采取现金支付。患者自负额度的提高，也为商业保险带来了新的空间。金春林分析称，针对集采外的药品，该范围可能会针对原研药与集采药的差价，设计专项的药品费用补偿性产品。金春林觉得，集采价反映的是当前市场竞争的均衡点，但药品成本创新价值会随时间变化，支付标准不应一成不变。陈昊表示，当前社会对医保个人账户的认知普遍存在偏差。“个人账户的法律定位是基金而非个人存款。这意味着，过去按比例报销、药价越高报销越多的模式被打破，对于同一个通用名的仿制药和原研药，医保报销标准相同。换言之，安全承诺将逐渐取代品牌效益，成为自费模式下影响患者购药选择的关键。这种状况下，患者的用药选择会发生怎样的变化？ 过去，医保始终实行按比例报销，根据居民或职工医保、门诊或住院、医院等级，确定具体报销比例。同时，应设置封顶机制，防止患者药品自付金额过高。还可以经过开展药物经济学评价，将支付标准与药品的临床价值获益挂钩，给予收获疗效创新的药企鼓励。上海市同济医院心血管内科主任医师方宏也观察到，对于厄贝沙坦、替米沙坦等降压药品种，其所在医院原本只能提供仿制药，现在也能开原研药。以抗心绞痛药物盐酸贝尼地平片为例，8毫克规格的药品第十一轮集采中选价为7.19元/盒，原研药售价在58元左右。剩下的49种药品中，除了44种受到上述“定额报销”影响外，《通知》还特别提到了5种限适应证报量的药品。“新规推行过程中，要关注患者用药的中断风险。部分慢性病患者可能因支付金额骤升而被迫停药或减量，或出现仿制药和原研药交替使用的情形，医生应给出正确的用药指导建议。依据《通知》，上海的医保新规采取“定额报销”方法，价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担；价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负。“有竞争未必是坏事，可以倒逼部分国产仿制药提高质量。许多降压药、降脂药专利期已过，国产仿制药应抓住入局机会。”陈昊指出。他觉得，采用个人账户支付药品超额部分是一种不够合理的使用方式。磷酸奥司他韦颗粒属于医保乙类药品，按三级医院门诊职工报销，即个人先自付10%，剩余部分医保报销70%。彼时，民众习惯国家对药价进行报销补贴，自负意愿薄弱，这是该制度迟迟未能落地的原因之一。”上海市某三甲公立医院一位主任医师告诉《中国新闻周刊》。 在陈昊看来，本次上海医保改革与其说是新规，不如认为是一种“回归初心”。第十一批国家集采药品共有55种，其中6种药品不在医保目录内。”金春林说。 上海作为一线城市，市民的消费水平、自负意愿普遍较高。新规推行过程中，哪类药品会更容易受到冲击？“首先冲击的是国内仿制药领域中处于中上游的企业。钟澜对此感到不解，她告诉《中国新闻周刊》，自己的医保个人账户里还有上万元余额，她觉得应允许患者采用个人账户支付。有患者对药价变动产生担忧。家住上海的钟澜今年62岁，是一名病龄8年的高脂血症患者。”陈昊告诉《中国新闻周刊》，部分原研药在质量和疗效上没有显现出独特不可替代性，它的高价模式会逐渐被证伪。这一变化与上海市本月起实行的医保新规相关。上海市医疗保障局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，第十一批集采药品根据药品类别，原则上按通用名确定药品的医保支付标准。随着按病组和病种分值付费的推行，医院有着严格的控费指标，原研药也会占用科室的医保额度。他进一步指出，政府部门这么做的背后，是认可市场机制是药品价格形成的基本机制。他介绍，四五年前，国家医保局制定药品支付标准时，就曾提到过“定额报销”，该方式借鉴了德国、日本等社会保险体制国家对仿制药的定价机制。因临床使用特殊性，对于这5种药品，基本药物和医保甲类支付的药品个人自负比例增强20%，乙类支付的药品提高30%。”该行业这一商讨主任陈昊对《中国新闻周刊》说。比如，价格弹性大、支付金额骤然上升，可能会引起中西部城市市民对方针的焦虑。” “患者之因此希望用个人账户支付，是因为不涉及现金支出，用经济学术语来说，就是‘损失厌恶’没有那么强烈。受地方政策作用，部分原研药企业可能会采取在上海地区降价、在其他地区维持原价的销售策略，相关部门要强化监管，做好价格歧视的预防工作。原研药供应短缺一度是引发热议的话题。该领域主任金春林表示，医保过去采用的按比例报销模式，使一众药价较高的原研药报销额度更大，形成了对高价药的隐性补贴，给医保资金造成了较大压力。钟澜与多位病友交流发现，新出台的“定额报销”方式普遍使患者的药品自付金额增长。方针调节前，集采药医保报销4.53元，个人需自付2.66元；原研药报销36.54元，个人自付21.46元。“每个处方都有控费标准。据我了解，部分社区医院在这方面更严格，必须完成集采任务才能开原研药。“医保部门虽然对集采有干预，但最终价格是市场形成的。医保部门回归到了价格管理角色本位。“新规将药品的选择权交给了患者和市场。患者有不同消费层次，客观上尊重患者的选择权，让用药体系中有多个产品可供选择，保证达到基准质量的药企都有公平参与竞争的机会，这样市场的供应才稳健、可持续。在方宏的观察中，新规实施后，面对自付金额的上升，多数患者还是会坚持原本药物选择倾向，一些支付能力较弱的患者会改用集采中选的仿制药。与此同时，高端医疗险也呈现出升级需求。现有的高端医疗险主要集中在特需部、国际部，对药品差价的覆盖不足；即使在普通门诊使用原研药，也可能产生高额收费，这些都要求高端医疗险将药品差价纳入保障范围。过去为了调动市民个人参保积极性，保留了个人账户的说法。但当前，不同地区的医保部门对于个人账户的认识都存在差异。”方宏说。 新规也将推动基层医疗机构药品供给。《通告》明确，要支持基层提升集采药品供应保障能力。医保基金支付基准水平会带动药品整体降价，管理成本低廉的企业能守在药品成本线附近，但质量体系健全的企业运作成本高，难以将药品价格向支付标准靠拢。此外，应提升处方点评和患者满意度调查，确保患者的用药选择权真正落地。“定额报销”的政策能进一步在全国区域内推广吗？金春林认为，该办法在一些中西部城市推广可能遭遇挑战，但可以渐进式推广。运用“定额报销”后，原研药与集采药的报销价格同样为4.53元，患者购买原研药需自付53.47元。与此同时，这也会引导药企自主调节价格。如果药企认为自己的产品没有品牌溢价，药价就会逐渐向支付标准靠拢。”陈昊说。 新规执行过程中，从长期来看，政府应如何动态地校准边界线？基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品，保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药。个人账户的使用方向应是参与到门诊共济统筹，而不是用作药品购买。当前，集采法规已深入民心，对于络活喜等知名原研药，患者已习惯自费，这使政策推行具备了更强的社会动力。若购买的是乙类药品，患者需先行自付10%，剩余90%再按比例报销。钟澜照例前往当地某三甲公立医院开药，发现购买5盒降血脂的40毫克规格普伐他汀钠片原研药，相较两个月前需要多自费160多元。中西部城市应先补齐基该行业的短板，再放开非中选药品的配备限制，将支付标准慢慢向中选价过渡，在两三年的窗口期内逐步到位。
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